КОНСТИТУЦИОННЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 сентября 2024 года № 41-П
По делу о проверке конституционности пункта 10 части 1 статьи 16 и части 9 статьи 83 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в связи с запросом Государственного Совета Республики Татарстан
Конституционный Суд Российской Федерации в составе Председателя В.Д.Зорькина, судей А.Ю.Бушева, Л.М.Жарковой, С.М.Казанцева, С.Д.Князева, А.Н.Кокотова, Л.О.Красавчиковой, М.Б.Лобова, С.П.Маврина, Н.В.Мельникова, В.А.Сивицкого, руководствуясь статьей 125 (пункт "а" части 2) Конституции Российской Федерации, подпунктом "а" пункта 1 части первой, частями третьей и четвертой статьи 3, частью первой статьи 21, статьями 36, 47_1, 74, 84, 85 и 86 Федерального конституционного закона "О Конституционном Суде Российской Федерации", рассмотрел в заседании без проведения слушания дело о проверке конституционности пункта 10 части 1 статьи 16 и части 9 статьи 83 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Поводом к рассмотрению дела явился запрос Государственного Совета Республики Татарстан. Основанием к рассмотрению дела явилась обнаружившаяся неопределенность в вопросе о том, соответствуют ли Конституции Российской Федерации оспариваемые в запросе законоположения.
Заслушав сообщение судьи-докладчика В.А.Сивицкого, исследовав представленные документы и иные материалы, Конституционный Суд Российской Федерации
установил:
1. Согласно пункту 10 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Закон об основах охраны здоровья) к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности, предусмотренный частью 3 его статьи 44. В силу же части 9 его статьи 83 обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения таких заболеваний (за исключением указанных в пункте 21 части 2 статьи 14) осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
Конституционность данных законоположений оспаривает Государственный Совет Республики Татарстан, который полагает, что включение в Закон об основах охраны здоровья норм, возлагающих на субъекты Российской Федерации полномочие по обеспечению граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в названный перечень (за исключением ряда случаев), и обязанность по его финансированию за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации в отсутствие норм об этом полномочии субъектов Российской Федерации в Федеральном законе от 21 декабря 2021 года № 414-ФЗ "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации", нарушает конституционный принцип разграничения предметов ведения и полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами. Кроме того, по мнению заявителя, данные положения ставят качество оказания помощи больным орфанными заболеваниями, их жизнь и здоровье в зависимость от экономических возможностей регионов, что противоречит принципу равенства прав и свобод независимо от места жительства, в то время как крайняя редкость этих заболеваний предполагает эффективное оказание медицинской помощи лишь в случае создания централизованной системы их диагностирования, лечения, закупки и распределения лекарственных препаратов.
Констатируя, что Конституционным Судом Российской Федерации по обращениям, в которых ставился вопрос о проверке конституционности пункта 10 части 1 статьи 16 и части 9 статьи 83 Закона об основах охраны здоровья в аналогичном аспекте, было вынесено Определение от 2 июля 2013 года № 1054-О, заявитель подчеркивает, что в связи с принятием Закона Российской Федерации о поправке к Конституции Российской Федерации от 14 марта 2020 года № 1-ФКЗ "О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти" в ведении Российской Федерации находится установление единых правовых основ системы здравоохранения, а в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов - обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья как составная часть координации вопросов здравоохранения. Как следует из запроса, это рассматривается заявителем в качестве основания для возвращения Конституционного Суда Российской Федерации к данному вопросу, поскольку конституционные новеллы подтвердили право каждого на медицинскую помощь независимо от места жительства и других факторов.
В связи с этим заявитель просит признать оспариваемые законоположения не соответствующими статьям 5 (часть 3), 7, 11 (часть 3), 17 (части 1 и 2), 18, 19 (часть 2), 41 (часть 1), 71 (пункт "е") и 72 (пункт "ж" части 1) Конституции Российской Федерации в той мере, в какой на их основании к полномочиям субъекта Российской Федерации отнесены вопросы обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в названный перечень, за счет средств его бюджета.
Таким образом, с учетом требований статей 36, 74, 84 и 85 Федерального конституционного закона "О Конституционном Суде Российской Федерации" предметом рассмотрения Конституционного Суда Российской Федерации по настоящему делу являются пункт 10 части 1 статьи 16 и часть 9 статьи 83 Закона об основах охраны здоровья в той мере, в какой они относят к полномочиям субъектов Российской Федерации обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности, за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации.
2. Конституция Российской Федерации провозглашает Российскую Федерацию социальным государством, чья политика направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, и относит к числу конституционно защищаемых ценностей здоровье как неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, гарантируя каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 7; статья 17, часть 2; статья 41, часть 1).
Не закрепляя непосредственно конкретных способов охраны здоровья и объемов медицинской помощи, Конституция Российской Федерации возлагает решение этих вопросов на законодательную власть, обладающую, как указывал Конституционный Суд Российской Федерации, достаточной дискрецией в определении соответствующих мер социальной защиты и в регламентации порядка и условий их предоставления (постановления от 1 декабря 1997 года № 18-П и от 19 июня 2002 года № 11-П; определения от 21 ноября 2022 года № 3042-О, от 27 декабря 2022 года № 3467-О и др.). Вместе с тем выбор направлений и способов реализации государственной социальной политики должен основываться на признании Конституцией Российской Федерации человека, его прав и свобод высшей ценностью, на необходимости охраны здоровья как блага, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности, создания условий для взаимного доверия государства и общества и сбалансированности прав и обязанностей гражданина, для социального партнерства и социальной солидарности (статьи 2, 7, 41 и 75_1). Это обязывает законодателя принимать достаточные и эффективные - с учетом имеющихся у страны финансово-экономических, технических и административных возможностей - меры, адекватные целям сохранения жизни и здоровья граждан (Постановление от 20 октября 2016 года № 20-П; определения от 2 апреля 2015 года № 727-О, от 13 октября 2022 года № 2667-О и др.).
Относя к исключительной компетенции федерального уровня системы публичной власти вопросы установления единых правовых основ системы здравоохранения, Конституция Российской Федерации определяет как предмет совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов координацию вопросов здравоохранения, включая обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи (статья 71, пункт "е"; статья 72, пункт "ж" части 1). Это предполагает как равенство прав и свобод граждан в сфере медицинского обслуживания независимо от места жительства, так и возложение ответственности за осуществление функций в данной сфере и на Российскую Федерацию, и на каждый из ее субъектов (определения Конституционного Суда Российской Федерации от 1 апреля 2008 года № 479-О-П, от 19 января 2010 года № 13-О-О, от 2 июля 2013 года № 1054-О и др.).
Равноправие субъектов Российской Федерации и иные принципы федеративного устройства (статья 5, части 1, 3 и 4, Конституции Российской Федерации) требуют единообразия и сбалансированности в распределении предметов ведения и полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами, а также диктуют введение федеральным законодателем единых правил взаимоотношений федеральных органов государственной власти со всеми субъектами Российской Федерации (Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15 июля 1996 года № 16-П и Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 28 ноября 2000 года № 225-О). Из этого следует признание за субъектами Российской Федерации равного финансово-правового статуса, чью основу составляет их финансово-бюджетная самостоятельность, реализуемая, однако, не изолированно, а в соответствии с принципами функционирования бюджетной системы Российской Федерации как единой системы, имеющей своим предназначением эффективное распределение и перераспределение финансовых ресурсов, посредством которого происходит финансовое обеспечение функций, возложенных на каждый из уровней публичной власти в Российской Федерации (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 13 июня 2006 года № 194-О).
Конституционный Суд Российской Федерации подчеркивал, что Российская Федерация и ее субъекты не могут произвольно отказываться от выполнения взятых на себя публично-правовых обязательств (постановления от 23 апреля 2004 года № 9-П и от 15 мая 2006 года № 5-П; определения от 8 декабря 2015 года № 2739-О, от 22 декабря 2015 года № 2999-О и др.). Хотя недостаточность имеющихся в распоряжении публичной власти ресурсов может при определенных обстоятельствах стать объективным препятствием, не позволяющим в полном объеме исполнить обязательства публично-правового образования, это в силу принципа поддержания доверия граждан к закону и действиям государства не предполагает полного - хотя бы и временного - прекращения исполнения таких государственных полномочий, от которых непосредственно зависит жизнь и здоровье граждан: государство обязано максимально смягчить негативные последствия дефицита бюджета для лиц, имевших основанные на законодательном регулировании ожидания и рассчитывавших на получение соответствующих мер социальной поддержки (постановления от 27 марта 2018 года № 13-П, от 1 марта 2022 года № 9-П и др.).
3. В целях реализации государством его конституционных обязанностей Закон об основах охраны здоровья закрепляет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации и ее субъектов в данной сфере (пункты 1 и 3 статьи 1).
Закон об основах охраны здоровья впервые на законодательном уровне определил понятие "редкие (орфанные) заболевания". Согласно его статье 44 таковыми являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев на 100 тысяч населения (часть 1); их список формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основе статистических данных, размещается на его официальном сайте в сети Интернет (часть 2). Из числа этих заболеваний Правительство Российской Федерации утверждает перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (часть 3 той же статьи). Такой перечень утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 403, в последующем изменялся и в настоящее время включает 17 заболеваний (далее - Перечень по постановлению № 403).
В представленной Конституционному Суду Российской Федерации Минздравом России информации отмечено, что включение определенных заболеваний в Перечень по постановлению № 403 обусловлено как последствиями в виде сокращения продолжительности жизни или в виде наступления инвалидности, так и наличием для выбранных заболеваний зарегистрированных в установленном порядке лекарственных препаратов и специализированного лечебного питания с доказанной эффективностью. Как констатирует Минздрав России, нельзя считать, что не включенные в Перечень по постановлению № 403 заболевания не являются тяжелыми, угрожающими жизни и инвалидизирующими, причем при одном и том же заболевании прогноз его развития (течения) может существенно различаться в зависимости от клинических характеристик, например от степени и характера генетических поражений.
Кроме того, ряд орфанных заболеваний, применительно к которым организация обеспечения лекарственными препаратами поручена федеральному органу исполнительной власти, ответственному за выработку и реализацию государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, указан в пункте 21 части 2 статьи 14 Закона об основах охраны здоровья, причем в Перечне по постановлению № 403, утвержденном в соответствии с частью 3 статьи 44 Закона об основах охраны здоровья, они не дублируются. Тем самым Перечень по постановлению № 403, по сути, призван - наряду с Федеральным регистром лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, положения о котором содержатся в частях 4-6 статьи 44 Закона об основах охраны здоровья, - быть организационно-правовым средством объективизации обязанностей субъектов Российской Федерации, предусмотренных пунктом 10 части 1 его статьи 16 и частью 9 статьи 83.
Специфика орфанных заболеваний состоит, как следует из изученных материалов, в том, что они обычно сопровождают человека всю жизнь, нередко угрожая сокращением ее продолжительности или наступлением инвалидности, причем не всегда имеются лекарственные средства, позволяющие системно и результативно предотвращать ухудшение состояния больного, а когда такие средства имеются - их стоимость, как правило, существенно больше стоимости препаратов (даже аналогичной рецептурной сложности) от более распространенных заболеваний, что обусловлено высокой стоимостью их разработки и, в ряде случаев, производства в сочетании с незначительным числом пациентов, для которых они предназначены. Именно поэтому такие лекарственные средства, порядок и условия обеспечения ими стали предметом специального регулирования в Законе об основах охраны здоровья, в том числе в оспариваемых его положениях.
4. Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 2 июля 2013 года № 1054-О уже выразил позицию о конституционности распределения полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами в области обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний из Перечня по постановлению № 403, зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации.
Согласно действовавшей на тот момент редакции Федерального закона от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" (утратил силу в связи с принятием Федерального закона "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации") за субъектами Российской Федерации не было прямо закреплено полномочие по обеспечению граждан лекарственными препаратами, в том числе для лечения заболеваний, включенных в Перечень по постановлению № 403, с чем заявители - Кабинет Министров Республики Татарстан и Вахитовский районный суд города Казани - связывали неконституционность оспариваемого регулирования. Вынося решение о признании их обращений недопустимыми, поскольку оспариваемые ими нормы не содержали неопределенности с точки зрения соответствия Конституции Российской Федерации и не могли расцениваться как нарушающие конституционные права и свободы, Конституционный Суд Российской Федерации указал, что в силу подпункта 21 пункта 2 статьи 26_3 данного Федерального закона в круг полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемых этими органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета), входит организация оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Таковая утверждается органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья) и по своей сути и назначению в организационно-правовом механизме охраны здоровья граждан объективно обусловлена всеми адресованными регионам в этой сфере требованиями федерального законодательства, которые в целом образуют универсальный минимальный стандарт обеспечения охраны здоровья граждан органами государственной власти каждого субъекта Российской Федерации.
Учитывая изложенное, в названном Определении Конституционный Суд Российской Федерации пришел к выводу, что закрепленные в Законе об основах охраны здоровья полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации по обеспечению граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в Перечень по постановлению № 403, должны осуществляться в непосредственной связи с реализацией территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Конституционный Суд Российской Федерации не усмотрел правовой неопределенности в вопросе о закреплении соответствующих полномочий в законодательстве, регулирующем общие принципы организации публичной власти в регионах.
4.1. Впоследствии подпункт 21_2 пункта 2 статьи 26_3 Федерального закона "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" был дополнен положениями, согласно которым к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым этими органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета), отнесена в том числе организация обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в соответствии с подпунктами 5 и 21 того же пункта. Данная норма в настоящее время воспроизведена в пункте 45 части 1 статьи 44 Федерального закона "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации", содержащем аналогичные положения.
Указанные уточнения, будучи направленными на достижение формальной определенности, ясности и четкости правового регулирования, на согласование федерального закона об общих принципах организации органов государственной власти субъектов Российской Федерации, включая их компетенцию, с отраслевым законодательством, регулирующим вопросы охраны здоровья, выступают формой реализации компетенции федерального законодателя в области разграничения полномочий между органами различных уровней публичной власти, причем конечная цель любого такого разграничения - создание оптимального механизма реализации функций государства, и прежде всего защиты прав и свобод человека и гражданина (статьи 2 и 18; статья 76, части 1 и 2, Конституции Российской Федерации). Подобная конкретизация механизма правового регулирования в ситуации, когда и до внесения соответствующих изменений вопрос закрепления за субъектами Российской Федерации полномочий в области обеспечения лекарственными препаратами граждан, страдающих орфанными заболеваниями, был в достаточной степени урегулирован рядом действующих в системной связи положений, свидетельствует об особой значимости данной проблемы, а само возникновение сомнений в отнесении таких полномочий к компетенции субъектов Российской Федерации способно было оказать негативное влияние на стабильность лекарственного обеспечения этих лиц. Следовательно, изменения не только имели юридико-технические цели, но и были направлены на повышение правовой защищенности лиц, получающих лекарственное обеспечение за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
При этом с момента принятия Конституционным Судом Российской Федерации Определения от 2 июля 2013 года № 1054-О затронутые в нем предписания в части, касающейся лекарственных препаратов, изменений, по сути, не претерпели. Так, пункт 10 части 1 статьи 16 Закона об основах охраны здоровья дополнен указанием на организацию обеспечения страдающих соответствующими заболеваниями граждан специализированными продуктами лечебного питания, а в остальном сохранил прежнее содержание. В части же 9 его статьи 83 при определении исключений из общего правила финансирования лекарственного обеспечения за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации изменена ссылка на норму, определяющую заболевания, применительно к которым финансирование осуществляется из федерального бюджета (такая корректировка связана с переносом нормы из одной статьи в другую).
4.2. Конституционный Суд Российской Федерации отмечал, что осуществляемое федеральным законодателем регулирование предполагает недопустимость закрепления за субъектами Российской Федерации неопределенных по своему объему и содержанию полномочий, а сами эти полномочия должны быть адекватными их конституционному статусу (определения от 17 июня 2008 года № 452-О-О, от 6 ноября 2014 года № 2427-О и от 28 января 2016 года № 61-О).
В пункте 10 части 1 статьи 16 и части 9 статьи 83 Закона об основах охраны здоровья полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области бесплатного лекарственного обеспечения граждан, страдающих заболеваниями, включенными в Перечень по постановлению № 403, закреплены явно и недвусмысленно. В развитие этих законодательных предписаний утверждаемые Правительством Российской Федерации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи начиная с 2013 года неизменно содержат положения о том, что обеспечение зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в Перечень по постановлению № 403, осуществляется за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Такое закрепление полномочий - элемент единых правовых основ системы здравоохранения и одно из проявлений координации вопросов здравоохранения, отнесение которой к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов подтверждает адекватность данных полномочий конституционному статусу субъектов Российской Федерации.
Федеральный закон "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации", определяя полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемые этими органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета), прямо не относит к ним вопросы, связанные с лекарственным обеспечением лиц, страдающих именно орфанными заболеваниями. Вместе с тем Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 2 июля 2013 года № 1054-О подтверждает, что подобный подход к законодательному регулированию не может быть основанием для вывода о неконституционности соответствующих норм, тем более что сегодня среди таких полномочий субъектов Российской Федерации содержится указание на полномочие по лекарственному обеспечению.
Избранная законодателем модель закрепления в части 1 статьи 44 Федерального закона "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации" (равно как и ранее в пункте 2 статьи 26_3 Федерального закона "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации") полномочий субъектов Российской Федерации по предметам совместного ведения предполагает включение туда укрупненных полномочий, чья декомпозиция на конкретные полномочия может проводиться в отраслевых федеральных законах, к каковым относится и Закон об основах охраны здоровья. Потому часть 3 данной статьи устанавливает, что по вопросам, указанным в ее части 1, могут приниматься федеральные законы. Не допуская, по общему правилу, включения в эти федеральные законы положений, которыми определяются объем и порядок осуществления расходов из регионального бюджета, необходимых для исполнения соответствующих полномочий органами государственной власти субъекта Российской Федерации, часть 3 данной статьи специально оговаривает, что это правило не распространяется, в частности, на положения о порядке осуществления расходов по вопросам, указанным в пункте 45 ее части 1, т.е. и по вопросам лекарственного обеспечения. Подобное решение объясняется значимостью этой сферы общественных отношений для охраны жизни и здоровья граждан.
Таким образом, и в настоящее время сами по себе положения Закона об основах охраны здоровья и Федерального закона "Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации" в своем нормативном единстве не могут рассматриваться - в части отнесения к полномочиям субъектов Российской Федерации организации обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в Перечень по постановлению № 403 (за исключением ряда случаев), - как противоречащие конституционному принципу разграничения предметов ведения и полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами.