Р Е Ш Е Н И Е
Именем Российской Федерации
3 декабря 2013 года г. Завитинск
Завитинский районный суд Амурской области в составе:
председательствующего ПЕСКОВЕЦ Е.А.
с участием:
представителя истца – ФИЛОНЕНКО Е.П.,
действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ,
ответчика ГОГИТИДЗЕ А.Г.,
представителя ответчика – адвоката МЕЛЕЦКОГО А.С.,
представившего удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ
и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ,
при секретаре ШЕВЕЛЕВОЙ В.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску открытого акционерного общества «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» к Гогитидзе Г.А. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, и собственных расходов,
У С Т А Н О В И Л:
Открытое акционерное общество «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» ( в дальнейшем ОАО «МСК «Дальмедстрах») обратилось в суд с иском к Гогитидзе А.Г. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, и собственных расходов, указывая, что ФИО1, будучи застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию ОАО «МСК «Дальмедстрах», проходил лечение в хирургическом отделении ГБУЗ АО «Завитинская больница» с 06 по 14 августа 2013 года. За его лечение в стационаре ГБУЗ АО «Завитинская больница» ОАО «МСК «Дальмедстрах» заплатило <***> руб. согласно реестрам медицинских услуг, предъявленным к оплате ГБУЗ АО «Завитинская больница», с которой ОАО «МСК «Дальмедстрах» состоит в договорных отношениях на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Расчёты между страховой медицинской организацией и медицинской организацией производятся путём оплаты ею счетов медицинской организации в соответствии с договором №42 от 01.01.2013 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Амурской области на 2013 год и плановый период 2014-2015 г.г., оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется по тарифам на медицинские услуги. Согласно тарифам на медицинские услуги в условиях круглосуточного стационара, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинскими организациями муниципального уровня, для оплаты медицинской помощи, оказанной ФИО1 в хирургическом отделении ГБУЗ АО «Завитинская больница», был применён тариф <***> руб. Согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области от 28.01.2013 года, в структуру тарифа с 2013 года включены расходы на содержание (раздел 2 п. 17). Пунктом 4.1 раздела 4 Тарифного соглашения расходы на содержание устанавливаются ежеквартально в виде коэффициента к медицинской помощи. В соответствии с приложением № 27а к Тарифному соглашению в сфере ОМС АО, расходы на содержание медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области с 01 августа 2013 года для ГБУЗ АО «Завитинская больница» составляет <***> руб. на 1 госпитализацию. Таким образом, основной тариф в ГБУЗ АО «Завитинская больница» <***> руб., расходы на содержание <***> руб., итого <***> руб. Просит взыскать с Гогитидзе А.Г. в пользу ОАО «МСК «Дальмедсстрах» <***> руб. затраченных на лечение ФИО1
В ходе подготовки к судебному разбирательству ОАО «МСК «Дальмедстрах» уточнило свои исковые требования, указав, что кроме ГБУЗ АО «Завитинская больница» с 15 августа по 06 сентября 2013 года ФИО1 проходил лечение в ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», где на его лечение ОАО «МСК «Дальмедстрах» затратило <***> руб.. Согласно реестрам, поданным на оплату ГБУЗ АО «АОКБ», - основной тариф <***> руб. и расходы на содержание – <***> руб. Таким образом, расходы страховой компании увеличились на <***> руб. и составили <***> руб. Просит взыскать с Гогитидзе А.Г. в пользу ОАО «МСК «Дальмедстрах» расходы в сумме <***> руб., затраченных на лечение ФИО1
В судебном заседании представитель истца ОАО «МСК «Дальмедстрах» Филоненко Е.П., поддержала уточнённые исковые требования ОАО «МСК «Дальмедстрах» ссылаясь на доводы, указанные в исковом заявлении, также просила взыскать с виновного лица в качестве судебных расходов затраты на проведение экспертизы качества медицинской помощи застрахованного ФИО1 в размрере <***> руб. <***> коп.
Ответчик Гогитидзе А.Г. исковые требования ОАО «МСК «Дальмедстрах» признала частично, т.е. признав в части затрат на лечение ФИО1 и не признав в части затрат на производство экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованному. Дать какие-либо пояснения суду не смогла.
Представитель ответчика Мелецкий А.С. поддержал позицию Гогитидзе, мотивируя тем, что отсутствует причинная связь между действиями Гогитидзе А.Г. и причинённым ущербом в виде затрат на проведение экспертизы, необходимости в проведении которой не имелось. Кроме того, поскольку ответчик Гогитидзе А.Г. для участия в проведении экспертизы не приглашалась и не извещалась о времени и месте её проведения. Просит в данной части в удовлетворении исковых требований ОАО «МСК «Дальмедстрах» отказать.
Заслушав представителя истца Филоненко Е.П., ответчика Гогитидзе А.Г. и её представителя Мелецкого А.С., изучив материалы дела и оценив доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что исковые требования ОАО «МСК «Дальмедстрах» подлежат удовлетворению в полном объёме по следующим основаниям.
В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом.
Приговором Завитинского районного суда Амурской области от 14.11.2013 года Гогитидзе А.Г. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ, – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью ФИО1, опасного для жизни человека, и ей было назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года условно с испытательным сроком на 2 года.
При этом за ОАО «МСК «Дальмедстрах» было признано право удовлетворения гражданского иска и вопрос о размере возмещения гражданского иска был передан для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.
Приговор Завитинского районного суда Амурской области от 14.11.2013 года в отношении Гогитидзе А.Г. вступил в законную силу 26.11.2013 года.
Статьёй 31 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что расходы, осуществлённые в соответствии с данным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Согласно сведениям, содержащимся в материалах дела, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, на момент совершения в отношении него преступления был застрахован ОАО «МСК «Дальмедстрах» с выдачей ему страхового медицинского полиса серии № ОМС ДМС, в связи с чем в силу требований вышеуказанного закона его страхователем выступало Правительство Амурской области, осуществляющее отчисления на обязательное медицинское страхование указанных граждан в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.
В части 1 статьи 37 Федеральный закон от 21.11.2011 года №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определил, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи.
В соответствии с частью 2 статьи 8 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" N165-ФЗ от 16.07.1999 года, страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Взаимоотношения, складывающиеся между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением в системе обязательного медицинского страхования, конкретизированы в Правилах обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года №158н, которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 г. N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
10.01.2013 года ОАО «МСК «Дальмедстрах» для выполнения возложенных на неё законодательством полномочий заключило договора с Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Амурской области «Амурская областная клиническая больница» (договор №01) и с Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Амурской области «Завитинская больница» (договор №42) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым лечебные учреждения взяли на себя обязательства по оказанию бесплатной необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и предоставлению сведений об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействий) третьих лиц, с одновременным предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь (п. 5.2 и 5.16), а страховая медицинская организация взяла на себя обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля, объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путём перечисления указанных средств на расчётный счёт учреждения на основании предъявленных последним счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно (п.4.1).
28.01.2013 года Министерство здравоохранения Амурской области, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области и страховые медицинские организации, в лице ОАО «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» и филиала «Амурский» ЗАО «Страховая группа «Спасские Ворота-М», заключили тарифное соглашение, устанавливающее тарифы на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования и определяющее порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, закрепив, что оплата медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области производится в соответствии с заключёнными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 года №158н, указанным Соглашением, а также иными нормативными документами в сфере обязательного медицинского страхования, утверждёнными в установленном порядке.
Согласно реестрам пациента за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМСГосударственного бюджетного учреждения здравоохранения Амурской области «Амурская областная клиническая больница», ГБУЗ АО «Завитинская больница» - страховая медицинская организация ОАО «МСК «Дальмедстрах», в соответствии с взятыми на себя обязательствами по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2013 года, за оказание медицинской помощи лечебными учреждениями по обязательному медицинскому страхованию пациенту ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имеющему полис серии № ОМС ДМС, произвела оплату из средств фонда обязательного медицинского страхования Амурской области в общей сумме <***> рубля, в том числе ГБУЗ АО «Завитинская больница» в сумме <***> рублей и ГБУЗ «Амурская областная клиническая больница» в сумме <***> рублей.
В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Согласно части 2 статьи 31 указанного закона предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
Согласно пункту 21 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому Приказом ФФОМС от 01.12.2010 года N230 (в редакции Приказа ФФОМС от 16.08.2011 года N144) экспертиза качества медицинской помощи проводится путём проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
После оплаты лечебным учреждениям стоимости оказанной застрахованному лицу – ФИО1 медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованиюОАО «МСК «Дальмедстрах» в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 г. N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Письма фФОМС от 05.05.2012 года №3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинённого вреда его здоровью», назначило экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 ГБУЗ АО «Завитинская больница», проведение которой согласно договору №91 от 01.11.2013 года поручило внештатному врачу-эксперту, из заключения которого следует, что больной ФИО1 получил специализированную медицинскую помощь в полном объёме.
В силу Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.
Размер расходов на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, подлежащих возмещению, определён истцом в соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, прилагаемых к письму ФФОМС от 05.05.2012 года №3220/30-3/и, как сумма расходов, оплаченных страховой медицинской организацией за счёт целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (включая диагностику, лечение, питание и реабилитацию, иные расходы) и собственных средств, затраченных на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации и на судебные издержки, который сложился из расходовпо оплате лечебным учреждениям ГБУЗ АО «Завитинская больница» и ГБУЗ «Амурская областная клиническая больница» за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию пациенту ФИО1, в общей сумме <***> рубля, расходов на оплате экспертизы качества оказанной застрахованному лицу медицинской помощи в общей сумме <***> руб. <***> коп., что подтверждается договорами от 1.11.2013 года №90 и 91, актом приёмки выполненных работ на сумму <***> руб. <***> коп.
Поскольку вина ответчика Гогитидзе А.Г. в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни застрахованному лицу ФИО1 установлена вступившим в законную силу приговором Завитинского районного суда Амурской области от 14.11.2013 года и факт оплаты ОАО «МСК «Дальмедстрах» лечебным учреждениям ГБУЗ АО «Завитинская больница» и ГБУЗ «Амурская областная клиническая больница» за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию пациенту ФИО1 получил своё подтверждение предоставленными суду доказательствами, принимая во внимание, что размер расходов лечебных учреждений за оказанные застрахованному ФИО1 медицинских услуг, определён в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области от 28.01.2013 года, и что согласно выводов экспертиз качества медицинской помощи, оказанной застрахованному ФИО1 ГБУЗ «АОКБ» и ГБУЗ АО «Завитинская больница», застрахованное лицо получило необходимую медицинскую помощь, а также учитывая, что представленный истцом размер расходов на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, подлежащих возмещению, не оспариваются ответчиком и не вызывает сомнений, суд приходит к выводу, что уточнённые исковые требования ОАО «МСК «Дальмедстрах» о взыскании с Гогитидзе А.Г. расходов, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному ФИО1, подлежат удовлетворению как законные и обоснованные.
Что касается возражений ответчика в части оплаты расходов на проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи, то суд не может принять их во внимание, поскольку законом прямо предусмотрено проведение такой экспертизы, в связи с чем суд находит исковые требования в части взыскания расходов на проведение экспертизы также подлежащими удовлетворению. При этом законом не предусмотрено право ответчика на участие в проведении такой экспертизы.
Статьёй 98 ГПК РФ закреплено, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы.
Таким образом, судебные издержки, понесённые ОАО «МСК «Дальмедстрах» при производстве экспертизы по оценке качества медицинской помощи в размере <***> руб. <***> коп. подлежат взысканию с ответчика Гогитидзе А.Г.
Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л :
Исковые требования Открытого акционерного общества «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу и собственных расходов, – удовлетворить.
Взыскать с Гогитидзе Г.А., родившейся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, в пользу Открытого акционерного общества «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» расходы, затраченные на оказание медицинской помощи застрахованному ФИО1, в сумме <***> руб.
Взыскать с Гогитидзе Г.А. в пользу Открытого акционерного общества «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» судебные расходы на проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в сумме <***> руб. <***> копеек.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Амурский областной суд через Завитинский районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме (09 декабря 2013 года).
Председательствующий Е.А. Песковец
