ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 19 мая 2010 года N 7-П

О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Признано утратившим силу постановлением Правительства Челябинской области от 20.04.2011 N 121-П; НГР: ru74000201100172

Изменение:

в редакции постановления Правительства Челябинской области от 27.07.2010 N 67-П; НГР: ru74000201000325

в редакции постановления Правительства Челябинской области от 06.09.2010 N 134-П; НГР: ru74000201000383

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, Правительство Челябинской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области.

2. Главному управлению по делам печати и массовых коммуникаций Челябинской области (Федечкин Д.Н.) опубликовать настоящее постановление в официальных средствах массовой информации.

3. Организацию выполнения настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Челябинской области Редина Е.В.

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.

Председатель

Правительства

Челябинской области

М.В.ЮРЕВИЧ

Утверждены

постановлением

Правительства

Челябинской области

от 19 мая 2010 г. N 7-П

Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области (далее именуются - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, и устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области.

2. Гражданам Российской Федерации на территории Челябинской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Челябинской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее именуется - территориальная программа ОМС).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой Правительством Челябинской области в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Челябинский областной фонды обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

5. Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется - ЧОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Уставом Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 28.08.2008 N 1318 "Об утверждении Устава Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования".

6. Страхователем при обязательном медицинском страховании для неработающих граждан является орган исполнительной власти Челябинской области, уполномоченный Губернатором Челябинской области.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан перечисляются в ЧОФОМС за счет средств областного бюджета, предусматриваемых на эти цели законом Челябинской области об областном бюджете на соответствующий финансовый год.

7. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работником, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги и взносы в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

8. ЧОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

9. В целях упорядочения сбора, обработки и представления информации о страховании, предоставлении медицинских услуг и финансовом взаимодействии в системе обязательного медицинского страхования осуществляется централизованная обработка данных и информационный обмен. Порядок централизованной обработки данных и информационного обмена определяется соглашением, заключаемым между Министерством здравоохранения Челябинской области и ЧОФОМС.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

11. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора обязательного медицинского страхования.

12. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают со дня заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве плательщика страховых взносов по обязательному пенсионному страхованию и обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном действующим законодательством.

13. утратил силу (в редакции постановления Правительства Челябинской области от 06.09.2010 N 134-П; НГР: ru74000201000383)

14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

IV. Взаимоотношения Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

15. ЧОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ЧОФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 года N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 года N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 года N 2756.

ЧОФОМС до 10-го числа каждого месяца доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы.

16. Договор ЧОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ЧОФОМС и страховой медицинской организации.

ЧОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

17. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС страховая медицинская организация обращается в ЧОФОМС за субвенциями в порядке, установленном ЧОФОМС.

При установлении экспертами ЧОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи ЧОФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

18. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Челябинской области, отвечают перед ЧОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ЧОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ЧОФОМС.

19. ЧОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство Челябинской области и прокуратуру Челябинской области о неисполнении действующего законодательства.

За просрочку перечисления ЧОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных среднедушевых нормативов) ЧОФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

20. Полученные от ЧОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ЧОФОМС, с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ЧОФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ЧОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

21. ЧОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

22. ЧОФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов.

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ЧОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

23. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ЧОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ЧОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ЧОФОМС со страховой медицинской организацией.

24. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

25. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

26. ЧОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

27. При выявлении случаев нецелевого и неэффективного использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ЧОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

V. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

28. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Включение медицинских учреждений в Перечень учреждений здравоохранения и медицинских организаций Челябинской области, финансируемых из средств ЧОФОМС, производится в соответствии с порядком, утверждаемым Министерством здравоохранения Челябинской области.

29. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.