СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЕРХОВНОГО СУДА КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 16 марта 2022 года Дело N 33-361/2022
Судья Абдоков Н.М. Дело N 33-361/2022
УИД-09RS0008-01-2021-001181-61
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
г. Черкесск, КЧР 16 марта 2022 года
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Карачаево-Черкесской Республики в составе
председательствующего - Гришиной С.Г.,
судей - Боташевой А.Р., Болатчиевой А.А.,
при секретаре судебного заседания - Аппоевой Р.С.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-397/2021 по апелляционной жалобе истца на решение Хабезского районного суда Карачаево-Черкесской Республики от 21 декабря 2021 года по иску Амирокова А.Н. к Публичному акционерному обществу Страховой компании "Росгосстрах" о взыскании страхового возмещения.
Заслушав доклад судьи Верховного Суда Карачаево-Черкесской Республики Боташевой А.Р., объяснения представителя ПАО СК "Росгосстрах" - Акбаевой З.С., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Амироков А.Н. обратился в Хабезский районный суд КЧР с иском к ПАО СК "Росгосстрах" о взыскании страхового возмещения, указав, что 22 января 2021 года он заключил с ответчиком договор страхования N..., по условиям которого страховщик взял на себя обязательства по выплате страховой суммы в случае причинения вреда его жизни или здоровью.
В период времени с 16 марта 2021 года по 13 апреля 2021 года он находился под амбулаторным наблюдением и лечением с диагнозом коронавирусная инфекция COVID-19. Заболевание повлекло осложнения в виде: двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-2, ДН-1, тяжелое лечение. Данные обстоятельства подтверждаются справкой ООО "Лечебно-Диагностический Центр "Эдельвейс-Мед" и заключением Медико-Диагностического Центра "НЕОМЕД". 4 июня 2021 года он обратился к ответчику с заявлением о наступлении страхового случая, однако, получил отказ в связи с отсутствием правовых оснований для признания события страховым случаем и страховой выплаты. В удовлетворении требований его претензии о выплате страхового возмещения также отказано. На основании изложенного, просит суд взыскать с ПАО СК "Росгосстрах" в его пользу страховое возмещение по договору N... от 22 января 2021 года в размере 8 000 000 руб.
В судебном заседании представитель ответчика Акбаева З.С., ссылаясь на доводы письменных возражений, просила суд в удовлетворении исковых требований Амирокова А.Н. отказать в полном объеме.
Амироков А.Н., будучи своевременно извещенным о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, о причинах неявки суду не сообщил, ходатайств об отложении или рассмотрении дела в его отсутствие не заявлял.
В соответствии со ст. 167 ГПК РФ суд, с учетом мнения представителя ответчика, рассмотрел дело в отсутствие истца.
Решением Хабезского районного суда КЧР от 21 декабря 2021 года в удовлетворении исковых требований отказано.
В апелляционной жалобе истец просит отменить решение суда, как незаконное и необоснованное, и принять новое решение об удовлетворении заявленных им исковых требований в полном объеме. Считает, что суд не исследовал все обстоятельства амбулаторного лечения Амирокова А.Н., в то время как, истец в этот период попал в сложную жизненную ситуацию, связанную с болезнью родителей и смертью его отца от коронавирусной инфекции, в связи с чем возможности госпитализации и последующей реабилитации в лечебном учреждении у него не было. Полагает, что прохождение лечения амбулаторно не является основанием для того, чтобы не признать событие страховым случаем и отказать в страховой выплате.
В письменных возражениях на апелляционную жалобу ответчик просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
В судебное заседание суда апелляционной инстанции Амироков А.Н., извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, не явился, каких-либо ходатайств не заявлял.
Его представитель Боташев М.Х. в телефонограмме просил объявить перерыв в судебном заседании на 1 час в связи невозможностью своевременной явки по причине поломки транспортного средства по пути следования в г.Черкесск и плохих погодных (дорожных) условий; его ходатайство было удовлетворено, но после объявленного перерыва он в суд не явился и о причинах неявки суд не известил.
Представитель ответчика Акбаева З.С. просила решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу истца без удовлетворения.
Судебная коллегия, учитывая, что участники процесса извещены о месте и времени судебного разбирательства надлежащим образом, в том числе публично путем размещения соответствующей информации на сайте Верховного Суда Карачаево-Черкесской Республики в соответствии с ч. 2.1 ст. 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), находит возможным рассмотрение дела в их отсутствие на основании ст.167, ч.1 ст.327 ГПК РФ.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителя ответчика, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены состоявшегося судебного решения.
Как установлено судом и следует из материалов дела, 22 января 2021 года ПАО СК "Росгосстрах" и Амироков А.Н заключили договор страхования на условиях и в соответствии с Особыми условиями страхования (Особые условия) и Программами добровольного медицинского страхования (Программа ДМС N 1 и Программа ДМС N 2) по продукту "Здоровье Дороже"; страхователю выдан страховой Полис серии R251777 N....
Амироков А.Н. ознакомлен с договором страхования на условиях и в соответствии с Особыми условиями и Программами ДМС, являющимися неотъемлемой частью договора страхования, получил их на руки, согласился с ними и обязался их соблюдать (п.8.2.8 Полиса).
В соответствии с п.6 Полиса срок действия договора установлен с 6 февраля 2021 года по 5 августа 2021 года, что соответствует второму варианту страхования с суммой страховой премии в 4900 руб., оплаченной истцом, что следует из информации о платеже, представленной ответчиком.
В период времени с 16 марта 2021 года по 13 апреля 2021 года Амироков А.Н. находился под амбулаторным наблюдением и лечением с диагнозом новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная лабораторно (результат N 4498 от 16 марта 2021 года ООО "МедЦентрСервис), что подтверждается справкой ООО "Лечебно-Диагностический Центр "Эдельвейс-Мед" (л.д.20-21).
Согласно заключению мультиспиральной компьютерной томографии Медико-Диагностического Центра "НЕОМЕД" N 28846 от 22 марта 2021 года у Амирокова А.Н. обнаружены КТ-признаки, характерные для двухсторонней полисегментарной пневмонии (более вероятно вирусной этиологии, необходимо исключить коронавирус), КТ-2.
4 июня 2021 года Амироков А.Н. обратился в ПАО СК "Росгосстрах" с заявлением о наступлении страхового случая и страховой выплате, предоставив страховщику вышеперечисленные медицинские документы.
В ответ на заявление истца 9 июня 2021 года ПАО СК "Росгосстрах" со ссылкой на п.10.1 Правил страхования от несчастных случаев N 81 сообщило о том, что страховщик освобождается от обязательства произвести страховую выплату, если наступившее событие не отвечает признакам страхового случая, предусмотренного договором страхования.
19 августа 2021 года Амироков А.Н. обратился в ПАО СК "Росгосстрах" с претензией о выплате ему страховой суммы по договору личного страхования.
ПАО СК "Росгосстрах" 30 августа 2021 года письмом N 1303176-21/А сообщило Амирокову А.Н. о том, что решение об отказе в страховой выплате оставлено в силе, так как по условиям договора страхования выплата страхового возмещения предусмотрена только при стационарном лечении с диагнозом "Коронавирусная инфекция COVID-19".
Суд первой инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам ст.67 ГПК РФ, руководствуясь положениями ст.ст. 934, 942, 943, Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), ст.9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", пришел к выводу, что оснований для удовлетворения требований истца о признании события страховым случаем и возложении на ответчика обязанности произвести страховую выплату не имеется.
Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, поскольку они основаны на совокупном исследовании имеющихся в деле доказательств и не противоречат действующему законодательству.
Согласно п.1 ст.934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
В соответствии со ст.9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
В силу п.2 ст.942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).
Согласно ст.943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (пункт 1).
Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2).
При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил (пункт 3).
Таким образом, стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.
Договор страхования между Амироковым А.Н. и ПАО СК "Росгосстрах" заключен на условиях и в соответствии с Особыми условиями страхования (Особые условия) и Программами добровольного медицинского страхования (Программа ДМС N 1 и Программа ДМС N 2), являющимися неотъемлемой частью договора и приложением к нему(п.10 Полиса).
Страхователь, отказывая в удовлетворении заявления Амирокова А.Н., указал, что по условиям договора страхования выплата страхового возмещения предусмотрена только при стационарном лечении с диагнозом "Коронавирусная инфекция COVID-19", в то время как сведений о госпитализации/стационарном лечении в представленных Амироковым А.Н. документах не зафиксировано.
В соответствии с подп.4.4 Полиса к страховым рискам относится госпитализация в результате первичного диагностирования у застрахованного лица COVID-19 в течение срока действия договора страхования и в период страхования (госпитализация в результате диагностирования COVID-19).
COVID-19 - диагностированная врачом-специалистом остро протекающая патология, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Диагноз должен быть подтвержден на основании следующих проведенных исследований: клинического и биохимического исследования крови; иммунологических исследований; выявления инфекционных агентов; лучевой и инструментальной диагностики (п.п.1.1. Особых условий).
В случае признания события страховым случаем по данному подпункту договора страхования страховая сумма, подлежащая выплате страхователю, составляет 250 000 руб.
Как следует из документов, предоставленных истцом, в частности справки, выданной ООО "Лечебно-Диагностический Центр "Эдельвейс-Мед", Амироков А.Н. с 16 марта 2021 года по 13 апреля 2021 года находился под амбулаторным наблюдением и лечением.
Таким образом, принимая во внимание, что Амироков А.Н. не был госпитализирован в результате диагностирования COVID-19 и проходил лечение амбулаторно, исходя из предписаний договора страхования, оснований для признания заявленного им события страховым случаем и страховой выплаты согласно вышеуказанным условиям страхования у ПАО СК "Росгосстрах" не имелось.
19 марта 2020 года Министерством здравоохранения Российской Федерации издан Приказ N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", которым утвержден порядок госпитализации в медицинские организации пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания.
В соответствии с п.4 Приложения N 12 к названному Приказу пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, указанные в подп."а" п.8 настоящего порядка госпитализируются исходя из наличия двух следующих критериев: а) SpO2 < 95%; б)Т 38 °С; в)ЧДД > 22; г)наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).
Вместе с тем, согласно заключению компьютерной томографии N 28846 от 22 марта 2021 года поражение правого легкого Амирокова А.Н. не превышало 25%, то есть фактически представленные им документы исследования компьютерной томографии легких свидетельствует о том, что основания для его госпитализации отсутствовали.
Судебная коллегия также отмечает, что, обращаясь в суд с настоящим иском, Амироков А.Н. просил о взыскании страхового возмещения в размере 8 000 000 руб.
Выплата указанного размера страховой суммы предусмотрена договором страхования в случае признания события страховым случаем согласно подп. 4.2 Полиса.
В соответствии с подп. 4.2 Полиса страховым риском является документально подтвержденное обращение застрахованного лица в течение срока действия договора и в период страхования в медицинскую и (или) иную организацию, согласованную страховщиком для организации и оказания ему медицинских и (или) иных услуг, предусмотренных Программой ДМС N 2, в связи с перенесенной острой вирусной пневмонией, вызванной вирусом COVID-19 ("Реабилитация после перенесенного заболевания COVID-19").
Согласно п.п. 3.3 Особых условий по страховому риску "Реабилитация больного после перенесенного заболевания COVID-19" страховым случаем является документально подтвержденное обращение застрахованного лица в течение срока действия договора в медицинскую и (или) иную организацию, из числа предусмотренных Программой ДМС N 2 или согласованную страховщиком, для организации и оказания ему медицинских и (или) иных услуг, предусмотренных Программой ДМС N 2, в связи с перенесенным COVID-19, вызванным коронавирусом SARS-CoV-2, не позднее 6 недель с момента выписки из стационара/завершения лечения.
Согласно сноске 1 к п.п. 3.3 Особых условий по страховому риску "Реабилитация больного после перенесенного заболевания COVID-19" завершением лечения считается любое из следующих событий: выписка из стационара, закрытие листка нетрудоспособности или второй отрицательный анализ на наличие COVID-19.
Выбор медицинской организации осуществляется страховщиком совместно с застрахованным лицом (законным представителем застрахованного лица), руководствуясь характером клинической проблемы, профилем и возможностями конкретной медицинской организации (п.1 Приложения N 3 к Полису "Здоровье Дороже" Программа ДМС N 2 "Реабилитация после перенесенного заболевания COVID-19").
Страховая компания не организует и не оплачивает стоимость услуг, назначенных при отсутствии медицинских показаний, выполняемых по желанию застрахованного лица, назначенных врачом медицинской организации, не включенной в Программу, либо выбор которой не был согласован со страховщиком.
Согласно п.5 Приложения N 3 к Полису "Здоровье Дороже" Программа ДМС N 2 "Реабилитация после перенесенного заболевания COVID-19" порядок предоставления медицинских услуг размещен на официальном сайте страховщика по адресу: www.rgs.ru/zdp2-moiservice.
Для организации оказания услуги застрахованному лицу необходимо пройти процесс авторизации и зарегистрироваться по данной ссылке, где указан порядок предоставления услуг по Программе ДМС N 2 "Реабилитация CОVID-19".
Согласно порядку предоставления услуг N 1 (приложение N 1 к Программе ДМС N 2 "Реабилитация COVID-19") застрахованное лицо должно загрузить в Личный кабинет пакет необходимых документов, подтверждающих перенесенный COVID-19, вызванный коронавирусом SARS-CoV-2 (результаты ПЦР-теста, выписку из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного, больничный лист). В процессе соединения с медконсультантом, застрахованное лицо должно находиться в Интернете онлайн, не прерывать вызов. После соединения с медконсультантом, застрахованному лицу необходимо сообщить о желании воспользоваться услугой по реабилитации. В течение 1 рабочего дня с застрахованным лицом связывается врач-куратор и согласовывает дату и время очного визита застрахованного лица к врачу-специалисту в медицинскую организацию из числа списка, участников программы. По результатам очной консультации, врач определяет показания к реабилитации и ее форму в отношении застрахованного лица. При отсутствии необходимых данных для назначения курса реабилитации врач назначает дополнительные обследования. Застрахованному лицу организуется курс реабилитации, указанный в медицинском заключении.
Курс реабилитации застрахованного лица назначается врачом - специалистом при наличии показаний для прохождения данного курса.
Референсными медицинскими центрами по Программе ДМС N 2 являются: ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии" Министерства здравоохранения РФ, г.Москва; ООО "Московский центр восстановительного лечения", г.Химки; Клиника "Медси", г.Санкт-Петербург"; АО санаторий "Крутушка", г.Казань; АО пансионат "Бургас", г.Сочи; ФГБУЗ "Медицинский центр "Решма" ФМБА", г.Кинешма; ФГАОУВО "Дальневосточный федеральный университет", г.Владивосток; ФГБУЗ "Медико-санитарная часть N 121 ФМБА" (санаторий Турмалин), г.Нижняя Салда; ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр" ФМБА, г.Нижний Новгород; ОАО "РЖД" (санаторий Магистраль), г.Красноярск.
Таким образом, исходя из смысла подп.4.2 договора страхования и п.п.3.3 Особых условий по страховому риску "Реабилитация больного после перенесенного заболевания COVID-19" страховым случаем в соответствии с данным пунктом, по сути, является ни сам факт обращения застрахованного лица по п.п. 3.3 Особых условий по страховому риску "Реабилитация больного после перенесенного заболевания COVID-19", а необходимость после подобного обращения прохождения застрахованным лицом курса реабилитации после перенесенного заболевания COVID-19, вызванного коронавирусом SARS-CoV-2, в течение 6 недель с момента выписки из стационара либо завершения лечения, подтверждённая в установленном правилами страхования порядке.
