ШЕСТОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 ноября 2024 года Дело № А73-7581/2024
Резолютивная часть постановления объявлена 19 ноября 2024 года.
Полный текст постановления изготовлен 28 ноября 2024 года.
Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Сапрыкиной Е.И.
судей Воробьевой Ю.А, Мангер Т.Е.
при ведении протокола секретарем судебного заседания Пинегиной В.А.
при участии в заседании:
от КГБУЗ "Перинатальный центр" имени профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края: Лупанова Т.В. представитель по доверенности от 09.01.2024, срок действия по 31.12.2024;
от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Михлик Е.А. представитель по доверенности от 09.01.2024, срок действия по 31.12.2024;
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр" имени профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края
на решение Арбитражного суда Хабаровского края от 31.07.2024
по делу № А73-7581/2024
по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр" имени профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края
к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования
третье лицо: Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД"
о признании незаконным решения
УСТАНОВИЛ:
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Перинатальный центр" имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ "Перинатальный центр", учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании недействительным решения Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - ХК ФОМС, фонд) от 31.01.2024 № 6 в части признания обоснованными мер, принятых Хабаровским филиалом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в отношении страхового случая, подлежащего неоплате на сумму 7 675, 79 рублей.
Определением от 06.05.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД").
Решением суда от 31.07.2024 в удовлетворении заявленного требования отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, КГБУЗ "Перинатальный центр" обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой указывает, что он подлежит отмене ввиду неполного выяснения всех обстоятельств спора, а также неправильным применением норм материального права, регулирующих спорные отношения.
По мнению заявителя жалобы, проведение лечебно-диагностических мероприятий, подтверждающих диагноз, а также не проведение исследований, на которые указывает фонд, не считается обязательными и не может быть расценено как нарушение.
В судебном заседании представитель апеллянта поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме.
Представитель фонда отклонил доводы жалобы как несостоятельные по основаниям, изложенным в отзыве, просил решение суда оставить в силе как законное и обоснованное.
В порядке статьи 158 АПК РФ судебное разбирательство откладывалось.
В заседании от 19.11.2024 участники процесса наставили на ранее представленных позициях; АО "СК "СОГАЗ-Мед" участия не принимал.
Исследовав материалы дела, обсудив обоснованность доводов апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав участников процесса, апелляционный суд приходит к следующему.
Как видно из материалов дела, АО "СК "СОГАЗ-Мед" организована внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по случаю оказания медицинской помощи, в ходе которой выявлен дефект качества медицинской помощи, квалифицированный по коду 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н.
Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, КГБУЗ "Перинатальный центр" обратилось в ХКФОМС с претензией, и фондом организована повторная ЭКМП по данному страховому случаю, по итогам которой замечания первоначального эксперта сняты.
Вместе с тем, экспертным заключением фонда от 31.01.2024 № 21 установлено, что в рассматриваемом случае не проведены лечебно-диагностические мероприятия, подтверждающие диагноз (нет записи осмотра, жалоб, УЗИ), не проведено исследование на бета-гемолитический стрептококк, нет анализа крови на коагулограмму.
К названным нарушениям фонд применил код дефекта 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".
Решением ХК ФОМС от 31.01.2024 № 6 претензия медицинского учреждения признана необоснованной.
Не согласившись с указанным решением, медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд.
Отношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), согласно пункту 1 части 1 статьи 20 которого медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.
Согласно пунктам 2, 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования, управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Материалами дела подтверждается, что медицинское учреждение предъявило к оплате случай оказания медицинской помощи пациентке с полисом № 7549300895000021, период лечения с 21.09.2023 по 26.09.2023.
Причинами отказа в оплате оказанной застрахованному лицу медицинской помощи за счет ОМС послужили выявленные фондом по итогам повторной ЭКМП обстоятельства того, что при проведении родоразрешения путем кесарева сечения в экстренном порядке, не проведены лечебно-диагностические мероприятия, подтверждающие диагноз (нет записи осмотра, жалоб, УЗИ); не проведено исследование на бетагемолитический стрептококк, нет анализа крови на коагулограмму, что квалифицировано как нарушение (дефект), предусмотренный кодом 3.2.1.
Исследовав и оценив представленные сторонами в обоснование заявленных требований и возражений против них доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу, что установленные нарушения правомерно расценены специалистами ХКФОМС как нарушение (дефект), предусмотренный кодом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - приложение к Порядку № 231н.
Доводы жалобы о том, что проведение лечебно-диагностических мероприятий, подтверждающих диагноз, а также проведение исследований согласно Методологии разработки клинических рекомендаций к клиническим рекомендациям "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 года", не является важным и не может быть расценено как нарушение, не принимаются во внимание, поскольку опровергаются требованиями Стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения, утвержденного приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 583н (раздел 1.2), и Критериев качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (пункт 2.2, подпункт 5 пункта 3.15.12), а также не опровергают выводы соответствующего экспертного заключения.
Оснований сомневаться в квалификации лица, проводившего экспертизу качества медицинской помощи, а также в нарушении ими порядка выявления дефектов и применения соответствующих кодов, у суда апелляционной инстанции не имеется.
С учетом вышеизложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оспариваемое решение фонда от 31.01.2024 № 6 является законным и не нарушает прав и законных интересов КГБУЗ "Перинатальный центр", в связи с чем на основании части 3 статьи 201 АПК РФ заявленные требования удовлетворению не подлежали.
Выводы суда соответствуют установленным по делу обстоятельствам, нормы материального права применены правильно.
Изложенные в апелляционной жалобе доводы, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом не допущено.
При таких обстоятельствах апелляционная жалоба, с учетом указанных в ней доводов, не подлежит удовлетворению.
Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Хабаровского края от 31.07.2024 по делу № А73-7581/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий
Е.И. Сапрыкина
Судьи
Ю.А. Воробьева
Т.Е. Мангер
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
файл-рассылка
