ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 13 ноября 2024 года Дело № А33-25290/2023
Резолютивная часть постановления объявлена "31" октября 2024 года.
Полный текст постановления изготовлен "13" ноября 2024 года.
Третий арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Барыкина М.Ю.,
судей: Бабенко А.Н., Иванцовой О.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарями судебного заседания Ермаковой А.А., Фарносовой Д.В., Солдатовой П.Д. (с учетом объявленных перерывов),
при участии в судебном заседании:
от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского": Бутан Н.В., представитель по доверенности от 04.04.2024 № 07-ЮР-2024, свидетельство о заключении брака от 07.10.2010, паспорт, диплом; Лалетина С.А., представитель по доверенности от 03.06.2024 № 36-ЮР-2024, паспорт;
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края: Клинкова Л.А., представитель по доверенности от 26.12.2023 № 12, свидетельство о заключении брака от 30.12.2009, паспорт, диплом;
от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ - Мед": Карелина О.Н., представитель по доверенности от 01.04.2024 № Д-62/2024, свидетельство о заключении брака от 14.11.1997, паспорт, диплом,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского" на решение Арбитражного суда Красноярского края от 13.03.2024 по делу № А33-25290/2023,
установил:
краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского" (далее также - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с требованиями к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее также - заинтересованное лицо, фонд) о признании недействительным решения от 04.08.2023 по результатам реэкспертизы (по случаю рассмотрения претензии КГБУЗ КККОД им. А.И. Крыжановского).
Определением Арбитражного суда Красноярского края от 05.09.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмет спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ - Мед" (далее также - третье лицо, страховая медицинская организация).
Решением суда от 13.03.2024 в удовлетворении требований отказано.
Не согласившись с судебным актом, заявитель обратился в Третий арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.
В обоснование апелляционной жалобы заявитель указал, что суд первой инстанции пришел к ошибочному выводу, что определение уровня Д-димера является обязательным в отношении всех пациентов. Учреждение проверяет риск венозных тромбоэмболических осложнений путем применения шкалы A.A. Khorana, уровень Д-димера измеряется в тех случаях, когда для этого имеются соответствующие предпосылки.
Заинтересованное лицо и третье лицо представили в материалы дела отзывы на апелляционную жалобу, указав, что просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу учреждения - без удовлетворения.
Протокольными определениями судом апелляционной инстанции на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв с 03.10.2024 до 17.10.2024, а затем с 17.10.2024 до 31.10.2024.
В ходе судебного разбирательства представители заявителя изложили доводы апелляционной жалобы, просили апелляционную жалобу удовлетворить. Представители фонда и третьего лица изложили возражения на апелляционную жалобу, просили оставить обжалуемое решение суда первой инстанции без изменения.
Третий арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее также - АПК РФ), оценив доводы, приведенные в апелляционной жалобе, изучив материалы дела, проверив правильность применения норм процессуального и материального права, установил следующие обстоятельства и пришел к следующим выводам.
Фондом и третьим лицом, как страховой медицинской организацией, заключен договор № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 (в редакции дополнительных соглашений), согласно пункту 1 которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Заявителем, фондом и третьим лицом, как страховой медицинской организацией, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 2022/036 (далее также - договор), согласно пунктам 1.1 и 1.2 которого учреждение обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а фонд обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.
В соответствии с пунктом 8.1 договора учреждение обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных учреждению комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности учреждения.
На основании пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в учреждение в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
При этом в соответствии с пунктами 5.3 и 5.4 договора учреждение вправе обжаловать при несогласии заключения стразовой медицинской организации по результатам медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации, обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке.
Третьим лицом в отношении заявителя была проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц. По результатам экспертизы было составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 483807 от 06.04.2023 с прилагаемыми к нему 10 экспертными заключениями. В заключениях отражено выявление 10 нарушений с кодом дефекта 3.2.1 в соответствии с приложением к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" - "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".
Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 483807 от 06.04.2023 с прилагаемыми экспертными заключениями было получено учреждением от третьего лица 14.04.2023 в соответствии с письмом от 07.04.2023.
Не согласившись с выводами экспертизы, заявителем в адрес третьего лица было направлено обращение с разногласиями № 1045 от 17.04.2023, в ответ на которое был получен ответ о необоснованности возражений (письмо № И-1398/р-24/23).
Не согласившись с вмененными нарушениями, учреждение обратилось в фонд с претензией № 4 от 10.05.2023. На основании претензии заявителя № 4 от 10.05.2023 фондом была проведена реэкспертиза и выдано заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 04.08.2023 № 447. Согласно заключению от 04.08.2023 № 447 подтверждены нарушения в виде отсутствия показателя Д-димера при проведении противоопухолевой терапии, в том числе и в анамнезе перед первым циклом.
С учетом чего, фонд вынес решение по результатам реэкспертизы от 04.08.2023 (по случаю рассмотрения претензии КГБУЗ КККОД им. А.И. Крыжановского), согласно которому претензия учреждения оставлена без удовлетворения.
Не согласившись с решением фонда по результатам реэкспертизы от 04.08.2023 (по случаю рассмотрения претензии КГБУЗ КККОД им. А.И. Крыжановского), учреждение обратилось в суд с требованиями о признании решения недействительным.
Проверив в пределах, установленных статьей 268 АПК РФ, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах настоящего дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необходимости отмены обжалуемого решения.
В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
На основании части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).
Из системного толкования приведенных правовых норм, а также части 1 статьи 198 АПК РФ и статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту; нарушение таким актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.
Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований, исходил из того, что оспариваемое решение фонда от 04.08.2023 соответствует закону и не нарушает прав и законных интересов заявителя, с чем не может согласиться апелляционный суд.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
В соответствии с частью 11 и частью 12 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
В соответствии с частью 3 и частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
На основании положений части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.
Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее также - Порядок), согласно пункту 27 которого экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В соответствии с пунктами 82, 84, 85 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В приложении № 1 к Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В перечень включено нарушение под кодом 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".
Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что в рамках реэкспертизы проверке были подвергнуты медицинские карты 10 пациентов с диагнозами "рак молочной железы", "рак предстательной железы", "рак прямой кишки", "рак легкого", "рак простаты" и "меланома кожи".
В заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 447 от 04.08.2023 указано следующее описание выявленных нарушений (дефектов) "отсутствуют показатели Д-димера при проведении противоопухолевой терапии, в том числе и в анамнезе перед первым циклом" (код нарушения 3.2.1). К заключению от 04.08.2023 № 447 прилагаются экспертные заключения (протоколы) от 04.08.2023, в выводах которых указано на отсутствие показателей Д-димера при проведении противоопухолевой терапии, в том числе и в анамнезе перед первым циклом. В экспертных заключениях (протоколах) сказано, что отсутствуют показатели Д-димера. В пункте 5.2 Практических рекомендаций (раздел "Симптоматическая и/или сопроводительная терапия" клинических рекомендаций по диагностике и лечению ЗНО) "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (далее также - ВТЭО) в процессе противоопухолевой лекарственной терапии" указано, что фактом высокого риска ВТЭО является, в том числе, высокий уровень Д-димера. Пациенты, получающие противоопухолевую терапию, с высоким уровнем Д-Димера относятся к группе высокого риска по возникновению тромбоэмболических осложнений и нуждаются в проведении профилактики ВТЭО. Также измерение уровня Д-димера позволяет, даже при отсутствии возможности проведения иных, в том числе инструментальных исследований, с высокой долей вероятности отвергнуть или подтвердить диагноз ВТЭО, своевременно назначить инструментальные исследования, лечение и его коррекцию. Отсутствие данных показателей высокоинформативного маркера тромбообразования не позволяет эксперту оценить адекватность проведенной профилактики ТЭЛА[1], ее длительность, в том числе межкурсовом периоде.
Как установлено судом первой инстанции и следует из пояснений фонда, спорные экспертные заключения основаны на пункте 5.2 практических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. RUSSCO[2] и на клинических рекомендациях "Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных" от 2021 года.
Нарушение по коду 3.2.1 предполагает, что медицинской организаций допущено нарушение диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.
В соответствии с пунктом 23 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" клинические рекомендации - это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.
Согласно представленному в материалы дела письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-30-4-06/5714 от 24.04.2023 эксперты качества медицинской помощи при недостатке сведений для оценки случая медицинской помощи в порядках оказания медицинской помощи, стандартах медицинской помощи, клинических рекомендациях, в части особенностей применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, вправе руководствоваться инструкциями по применению лекарственных препаратов и медицинских изделий. Если в клинических рекомендациях имеют место ссылки на другие документы, то в оценке случаев оказания медицинской помощи допустимо применение данных документов.
Судом апелляционной инстанции установлено, что в соответствии с пояснениями лиц, участвующих в деле, в спорный период действовали следующие документы, которые подлежали применению при экспертизе качества оказания медицинской помощи: 1) практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (далее также - практические рекомендации)[3]; 2) клинические рекомендации "Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных" от 2021 года (далее также - клинические рекомендации от 2021 года; 3) российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)" от 20.05.2015 (далее также - российские клинические рекомендации от 2015 года); 4) ГОСТ Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов, утвержденный и введенный в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.03.2015 № 201-ст.
Применение практических рекомендаций обусловлено тем, что ссылки на данные рекомендации имеются в пункте 3.7 клинических рекомендаций "Рак молочной железы", пункте 3.7 клинических рекомендаций "Рак предстательной железы", а также в пункте 3.7 клинических рекомендаций "Рак прямой кишки" (от 22.07.2022) и пункте 3.7 клинических рекомендаций "Рак предстательной железы". В свою очередь, в клинических рекомендациях "Злокачественное новообразование бронхов и легкого" прямой ссылки на практические рекомендации не имеется. Однако в пунктах 2.1, 3.1.3.3, 3.1.5 клинических рекомендаций указано, что рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, при выборе лечения необходимо учитывать сопутствующие заболевания, на течение заболевания и эффективность его лечения существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии. В клинических рекомендациях "Рак прямой кишки" (до 22.07.2022) также содержится указание на то, что при выборе лечения необходимо учитывать сопутствующие заболевания (пункт 2.5). При этом по своему содержанию практические рекомендации являются руководством по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих лекарственное лечение по поводу злокачественных новообразований.
